女性，8岁，主因“乳房发育2年余，月经来潮1年半”入院。患儿系第2胎第2产，孕37周剖宫产，出生时无窒息史，阿氏评分不详。出生时体重3.75kg，身长50cm，外生殖器为女性，无畸形。母亲怀孕期间无毒物、放射线接触、无发热、感冒等不适。出生后予母乳及牛奶混合喂养，按时添加辅食，患儿萌牙、坐、爬、走路、说话与同龄儿童无明显差异。6岁入学，学习成绩中等，体力可。患儿6岁（2年前）出现双侧乳房发育，无乳房疼痛、乳头颜色发黑和乳晕增大。1年半前，患儿出现阴道出血（量不详），其后每隔20天左右患者规律性阴道出血一次，每次4-5天，颜色鲜红。近1年半左右身高增长较同龄人明显加快，目前身高已达cm。患儿自发病来无头痛、头昏、乏力、纳差、恶心、呕吐、视力下降、视野缺损等症状。未服用特殊药物及保健品，未使用成年人化妆品。目前精神状态良好，饮食佳，睡眠可，体重无明显变化，大、小便无异常。个人史及既往史无特殊。家族史：父母均体健，母亲身高cm、约13岁月经来潮，父亲身高cm，约15岁开始发育，有一哥，身体健康，目前身高cm，13岁开始发育，否认家族中类似病史。

体格检查

身高：cm，上部量：72cm，下部量：62cm，体重：43kg，BMI：23.9kg/㎡。全身皮肤无色素沉着。双侧腋下未见腋毛。双侧乳房增大，双侧乳晕无着色，TannerIV期，无触痛。外阴发育正常，有少许阴毛生长，阴蒂无肥大，大小阴唇无着色。甲状腺未触及，心肺腹无异常，肝脾肋下未触及。

辅助检查

1、血常规、尿常规、血生化、血肿瘤标记物均未见异常；

2、脑脊液常规、生化、肿瘤标志物检查无明显异常；

3、甲功：

4、性腺：

5、ACTH-F节律：

6、全段甲状旁腺激素：37.07pg/ml；

7、生长激素：6.55ug/L（0.06-5.0ug/L）；IGF-1：：

8、GnRH兴奋试验：

9、妇科超声：子宫前位，大小(含宫颈）3.7cm×2.5cm×3.7cm，肌壁回声均匀，内膜厚0.9cm。双卵巢显示清楚，左卵巢见卵泡样回声，大小约1.4cm×0.9cm×1.4cm。双附件区未见异常回声；

10、乳腺超声：检查见双侧乳腺可见腺样体结构，右侧厚1.6cm，左侧厚1.3cm，腺体内未见明确占位病变，双侧腋下未见异常淋巴结。考虑为双侧乳腺发育；

11、垂体MRI：未见明显异常；

12、骨龄片：年龄约为12岁。

诊断思路：

患者女童，6岁出现乳房发育，7岁半出现月经来潮，性早熟诊断明确。性早熟可分为中枢性（真性）和外周性（假性）性早熟。根据入院后病史采集及检查结果，该患儿无特殊食物、药物服用史，未发现分泌性激素或促性腺激素的肿瘤，无皮肤咖啡斑和骨骼发育畸形，甲状腺功能正常，结合患者血FSH、LH、E2水平明显升高，妇科B超提示卵巢卵泡样回声，大小约大小约1.4cmx0.9cmx1.4cm，骨龄提前，有规律月经和线性身高增长，提示患者存在中枢性性早熟。中枢性性早熟分为器质性和特发性两类，患儿无鞍区手术、外伤和放疗史，垂体MRI平扫+增强未见明显异常，外周血HCG、AFP，脑脊液常规、生化、肿瘤标志物检查均未见异常，除外器质性性早熟；综合考虑患儿8岁，乳房发育2年余，月经来潮1年半，身高突增，卵巢容积1ml，骨龄超越年龄2岁，血FSH、LH、E2达青春期水平，GnRH兴奋试验后LH峰值升高25倍，FSH升高6.65倍，且LH峰／FSH峰0．6，排除其他性早熟病因，诊断为特发性中枢性性早熟。

诊断

特发性中枢性性早熟

治疗

注意患儿心理健康疏导，皮下注射生长激素治疗，监测身高的变化。

1.何为中枢性性早熟和外周性性早熟？

性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。

2.性早熟的常见病因有哪些？

性早熟的病因及分类

在中枢性性早熟中女性特发性性早熟占绝大多数（69%～98%），患病率是男性儿童的10倍，器质性病变常见于小于6岁以下儿童，相反，男性中枢性性早熟中大约60%为中枢器质性病变。

3.应如何诊断性早熟？

首先应确定是否存在性早熟。当女孩在8周岁以前，男孩在9周岁以前呈现第二性征发育时，做相关体格检查，测骨龄、性腺五项等水平，明确是否存在性早熟。

其次应明确是中枢性性早熟还是外周性性早熟。性早熟的患者若出现性腺增大（女童在B超下见卵巢容积1ml，并可见多个直径4mm的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大）、线性生长加速、骨龄超越年龄1年或1年以上、血清性激素水平（雌激素或雄激素）升高至青春期水平，结合GnRH兴奋实验血清促性腺激素（LH）水平(ICMA)峰值5.0IU/L、LH峰/FSH峰0.6考虑中枢性性早熟。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。

第三应明确是特发性还是病理性，并进行定位诊断。只有在排除了所有明确的病理因素后，才可诊断特发性性早熟。首先应详细了解脑部有无手术创伤炎症史，类似家族史等；体格检查注意身高体重及第二性征发育情况。头部CT和MRI可以排除中枢神经系统肿瘤及其他异常。观察是否有皮肤咖啡色素斑，测定甲状腺功能等。

4.为什么该患者不给予GnRH激动剂类似物治疗？

参照我国年中枢性性早熟诊治指南，GnRH类似物的应用指征为生长潜能明显受损并仍具有剩余生长潜能的中枢性性早熟患儿。骨龄提前2岁或以上，女童骨龄≤11.5岁，男童≤12.5岁，女童预测成年期身高cm，男童cm，或低于其遗传靶身高负2个SD者，性发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。需强调的是治疗与否需要综合判断。对6岁前的性早熟治疗是必要的，但6-8岁权衡，如骨龄提前2年，但其原基础身高较高，按骨龄判断的身高标准差并不低下，在靶身高范围内，可以不立即治疗，随访观察。但骨龄虽未提前2年，而基础身高差，则需治疗。

应酌情慎用：

(1)开始治疗时骨龄女童11.5岁，男童＞12.5岁；

(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者(-2SDS)，应考虑其他导致矮身材原因。不宜应用的指征为单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著，骨龄女童≥12.5岁，男童≥13.5岁，女童初潮后或男童遗精后1年。对于缓慢进展型无明显身高受损者，可临床观察，无需治疗。

因患儿月经来潮已1年半，治疗上不适合GnRH类似物，为提高靶身高，给予皮下注射生长激素治疗。

案例来源：个人投稿

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